Mengatasi Opioid: Ketika Pil Menjadi Pilihan Terakhir Rumah Sakit

Sebuah kecelakaan mobil meremukkan paha Stuart Anders dan meninggalkan potongan tulang menembus kulitnya. Namun, Anders memohon kepada dokter di ruang gawat darurat untuk tidak memberinya obat penghilang rasa sakit opioid yang kuat – dia pernah mengalami kecanduan sekali dan panik memikirkan kemungkinan kambuh.

“Saya tidak bisa kehilangan apa yang telah saya kerjakan,” katanya.

Krisis opioid di negara ini memaksa rumah sakit untuk mulai meluncurkan pengobatan alternatif non-adiktif yang telah lama menjadi andalan untuk mengatasi rasa sakit parah akibat trauma dan pembedahan, sehingga pengobatan tersebut tidak menyelamatkan nyawa atau anggota tubuh pasien dan malah membiarkan mereka berada dalam cengkeraman kecanduan.

Anders, 53, dari Essex, Maryland, beruntung bisa dirawat di ruang gawat darurat Baltimore yang menawarkan pilihan yang secara dramatis mengurangi kebutuhannya akan opioid: Blok saraf yang dipandu USG memandikan saraf utama dengan anestesi lokal dan membuat pahanya mati rasa selama beberapa hari.

FDA LEBIH LANJUT MEMBATASI PENGGUNAAN OBAT NYERI PADA ANAK

“Ini benar-benar mengubah dinamika cara kami merawat pasien ini,” kata ahli anestesi trauma Dr. Ron Samet, yang merawat Anders.

Diperkirakan 2 juta orang di AS kecanduan opioid yang diresepkan, dan rata-rata 91 orang Amerika meninggal setiap hari karena overdosis obat penghilang rasa sakit atau sepupu ilegal mereka, heroin.

Spiral suram ini sering kali dimulai di rumah sakit. Sebuah studi Harvard yang diterbitkan pada bulan Februari di New England Journal of Medicine memunculkan prospek yang mengkhawatirkan bahwa untuk setiap 48 pasien yang baru diberi resep opioid di ruang gawat darurat, satu orang akan menggunakan pil tersebut setidaknya selama enam bulan pada tahun depan. Dan semakin lama penggunaannya, semakin besar risiko menjadi ketergantungan.

Para dokter dan rumah sakit di seluruh negeri sedang mencari cara untuk menghilangkan rasa sakit yang luar biasa sambil membatasi secara ketat apa yang telah lama dianggap sebagai alat paling efektif. Ini adalah bagian penting dari upaya mengatasi krisis kecanduan terburuk dalam sejarah Amerika, namun, seperti yang ditunjukkan oleh pengalaman Anders, pilihan mereka tidaklah sederhana dan tidak sempurna.

Cedera ekstrem yang dialami Anders pada akhirnya memerlukan opioid dosis rendah seiring hilangnya blok saraf, namun, kata Samet, jumlahnya jauh lebih sedikit dari biasanya.

“Beri mereka pereda nyeri yang baik pada awalnya, selama 24 hingga 48 jam pertama setelah operasi, nyeri yang muncul kembali setelah itu belum tentu sekeras dan sekuat itu,” kata Samet, asisten profesor anestesi di Fakultas Kedokteran Universitas Maryland.

OPIOID SETELAH OPERASI: MENGAPA PASIEN TIDAK BERHENTI KETIKA HARUSNYA

Dan beberapa dokter menemukan manfaat tambahan dengan mengurangi atau bahkan menghilangkan opioid. Di Pusat Medis Universitas Pittsburgh, sebuah program yang disebut “pemulihan yang ditingkatkan setelah operasi” membuat beberapa pasien pulang dua hingga empat hari lebih cepat setelah operasi perut besar, menggunakan obat pereda nyeri non-opioid yang lebih lembut pada saluran pencernaan.

“Pasien kami sangat takut terhadap rasa sakit, terutama pasien dengan riwayat kecanduan opioid,” kata Dr. Jennifer Holder-Murray, ahli bedah kolorektal UPMC yang membantu memulai program ini. “Ketika mereka kembali kepada saya dan memberi tahu saya bahwa mereka bahkan tidak memenuhi resep opioid mereka, itu adalah pengalaman yang luar biasa.”

Di pusat trauma dan ruang bedah, tidak ada pengganti opioid yang diresepkan – obat pereda nyeri narkotika yang berkisar dari morfin intravena dan Dilaudid hingga pil termasuk Percocet, Vicodin, dan OxyContin. Obat ini menghilangkan rasa sakit yang parah dengan sangat cepat sehingga menjadi standar perawatan di rumah sakit, hingga tidak jarang pasien meneteskan opioid melalui infus sebelum bangun dari operasi, baik mereka benar-benar membutuhkannya atau tidak.

Kini, di tengah meningkatnya kematian akibat overdosis obat, beberapa rumah sakit dan unit gawat darurat memikirkan kembali ketergantungan mereka pada obat pereda nyeri, dan mengambil langkah-langkah untuk menjadikan obat tersebut sebagai pilihan terakhir, bukan sebagai upaya awal.

Pendekatan baru: Mencampur berbagai macam obat, bersama dengan teknik seperti blok saraf, anestesi tulang belakang, dan lidokain yang mematikan rasa, untuk menyerang rasa sakit dari berbagai arah, dibandingkan hanya mengandalkan opioid untuk meredam sinyal otak yang berteriak “aduh.” Hal ini dikenal dengan nama aneh “analgesia multimodal”.

Pertimbangkan operasi kolorektal, yang sangat menyakitkan sehingga praktik standarnya adalah memberikan opioid IV di ruang operasi dan segera beralih ke pompa morfin yang diaktifkan pasien. Program Universitas Pittsburgh mengakhiri mentalitas yang mengutamakan opioid. Sebaliknya, dokter memilih dari beragam pilihan, termasuk asetaminofen IV dan obat pereda nyeri anti inflamasi yang dikenal sebagai NSAID, obat anti kejang seperti gabapentin yang meredakan nyeri saraf, pelemas otot, dan lain-lain.

Obat-obatan yang dijual bebas kini muncul sebagai alternatif bagi pecandu opioid

Tanpa efek samping opioid berupa mual, muntah, dan sembelit, pasien mungkin akan lebih mudah mulai mengonsumsi makanan padat dan berjalan beberapa jam setelah operasi. Beberapa diantaranya masih memerlukan opioid dosis rendah, Holder-Murray memperingatkan, namun hanya sedikit yang memerlukan pompa morfin. Dan bagi mereka yang pulang lebih awal, pendekatan ini bisa menghemat ratusan, bahkan ribuan dolar.

“Ini bukan sekedar mengganti satu atau dua pengobatan. Ini adalah perubahan budaya secara keseluruhan,” katanya.

Di Rumah Sakit MedStar Georgetown University, ahli anestesi dr. Joseph Myers menambahkan versi anestesi bupivacaine jangka panjang ke dalam koktail non-opioidnya yang disuntikkan ke dalam luka sebelum ditutup. Disebut Exparel, obat ini kontroversial karena harganya lebih mahal daripada obat penghilang rasa sakit standar. Tapi Myers mengatakan obat ini bertahan berjam-jam lebih lama sehingga dia baru-baru ini menggunakannya untuk pasien kanker yang kedua payudaranya diangkat, tanpa menggunakan opioid.

Beberapa jam setelah operasi, dia “makan biskuit dan minum bir jahe dan dia berkata dia baik-baik saja,” kenangnya.

Di Universitas Stanford, psikolog nyeri Beth Darnall mengatakan ini bukan hanya tentang penggunaan obat yang berbeda. Pasien yang terlalu cemas terhadap nyeri akibat pembedahan akan merasa lebih buruk, sehingga dokter juga harus mengatasi faktor psikologis jika ingin berhasil dalam menghentikan penggunaan opioid.

Di Baltimore, Anders ingat saat terbangun di Shock Trauma Center Universitas Maryland dan memberi tahu dokter dan perawat, “Saya seorang pecandu yang sedang dalam masa pemulihan.” Bertahun-tahun sebelumnya, kecelakaan mobil lain membawanya ke klinik nyeri yang meresepkan Percocet “seperti permen,” kata Anders.

Sebelum dia mendapatkan pengobatan kecanduan, dia berkata, “Saya hampir kehilangan pekerjaan, kehilangan istri saya.”

Samet, ahli anestesi, memperkirakan bahwa blok saraf yang dialami Anders mengurangi jumlah opioid yang seharusnya diterimanya untuk cedera terbarunya sebanyak sepuluh kali lipat. Samet memutar mesin ultrasonografi portabel, memasang alat pemeriksaan di atas panggul Anders, dan memindai layar hitam-putih untuk mencari titik-titik yang menandai saraf-saraf utama. Dia memasang selang kecil langsung ke saraf femoralis Anders, memungkinkan pemberian obat anestesi non-adiktif berulang kali selama tiga hari.

“Ini seperti anugerah. Jika Anda bisa mendapatkan sesuatu seperti ini, mengapa Anda ingin mengambil yang lain?,” kata Anders sehari setelah ahli bedah menanamkan batang di tulang pahanya untuk memperbaiki patah tulangnya. “Saya bisa menggoyangkan jari kaki saya, saya bisa menggerakkan kaki saya, ada rasa tepat di atas pergelangan kaki,” tapi di paha yang rusak itu, “Saya tidak bisa merasakan apa pun.”

Pasien harus bertanya tentang alternatif semacam ini, kata Samet, namun alternatif tersebut tidak tersedia di semua rumah sakit. Blok saraf menjadi lebih umum terjadi pada operasi tulang elektif dibandingkan, misalnya, pada perawatan trauma cepat.

Apa yang Samet sebut sebagai mata rantai lemah yang berkepanjangan: Sekalipun pasien pulang ke rumah dengan hanya membawa sedikit persediaan opioid untuk mengatasi rasa sakit pasca operasi yang berkepanjangan, sering kali mereka mendapatkan isi ulang dari dokter lain yang berasumsi bahwa resep tersebut tidak masalah jika rumah sakit memilihnya.

Bukan sebaliknya. Dipulangkan dengan oxycodone dosis rendah, dia membuang 20 pil terakhir.

“Saya tidak menginginkannya,” katanya, “dan saya tidak ingin orang lain memilikinya.”